متخصص قلب

1- تجویز داروی فیبرینولیتیک
این داروها موجب شکسته شدن و حل شدن لخته های درون کرونر می گردند. این داروهای توانا ، که تحت عنوان ترومبولیتیک یا این که فیبرینولیتیک نیز شناخته میگردند ، به طور درون وریدی تجویز گردیده و لخته های خون را تکه تکه کرده و مسیر رگ قلبی را بازگشایی می نمایند. در شرایطی که معالجه با این داروها در سه ساعت نخستین سکته قلبی صورت بپذیرد ، شایسته ترین سود نتایج میشود. نتیجه ها نسبتاً رضایت قسمت فی مابین سه عدد شش ساعت به چشم میخورد. بعداز 6 ساعت تا 12 ساعت حاصل مثبت نسبی نتایج می گردد و بعداز 12 ساعت معالجه با این داروها سود مناسبی متخصص قلب نخواهد داشت.

اشکال مختلفی از داروهای فیبرینولیتیک وجود داراست که عبارتند از:

استرپتوکیناز (Streptokinase, SK)
اکتیلاز ، تی پی ای (t-PA)
آلتپلاز (Alteplase)
رتپلاز (Re-teplase)
و تنکتپلاز (TNK ase)
احتیاط: ولی این داروها به جهت توان بسیار متعددی که در حل کردن لخته و بافت فیبرین تن دارا هستند ، در بعضی از بیماران که خون ریزی دارا هستند یا این که در خطر بالایی برای خون ریزی قرار دارا‌هستند ، نباید مصرف شوند. لذا مایحتاج میباشد در حالتی‌که شما یا این که مریض شما حتی یک کدام از این حالت را دارید ، مسلما به پزشک استحضار دهید:

اشخاص با خون‌ریزی فعال
اشخاص باسابقه خون‌ریزی مغزی
اشخاص باسابقه سکته مغزی
سوابق تصادف یا این که ضربه اساسی در سه ماه پیشین
فشارخون بالای در اختیار گرفتن نشده
کار جراحی در یک ماه قبلی
خون ریزی داخلی در یک ماه قبلی
مصرف داروهای خاص مانند وارفارین یا این که NOAC مثل ریواروکسابان
آبستن بودن
بیماری های خونی خاص مانند کمبود فاکتور 8
2- اجرا آنژیوگرافی و آنژیوپلاستی اول
اینک شیوه پذیرش گردیده و استاندارد برای معالجه سکته وخیم قلبی ، ایفا آنژیوگرافی ، معلوم ساختن رگ سرگرم و برطرف کردن انسداد آن با بیرون کردن لخته خون یا این که گشودن رگ با استنت و بالون میباشد که به آن "آنژیوپلاستی اول" یا این که (Primary PCI) گفته میگردد.

آنژیوپلاستی اول ، دارنده نکات مثبت متعددی میباشد مانند:

مشاهده عروق قلبی و انتخاب حالت کلی بیماری
برطرف کردن بدون واسطه و نسبتا بی نقص لخته خون
معالجه تنگی موضوع ای رگ قلب ضمن برطرف کردن لخته خون
طراحی برنامه برای گشودن تنگی رگ های دیگر ، در شکل وجود
و کاهش خطر خون‌ریزی داروهای فیبرینولیتیک
با این درحال حاضر مهم‌ترین محدودیت در ایفا Primary PCI ، در دسترس نبودن تجهیزات آنژیوگرافی و کت لب در مرکز ها درمانی میباشد. در‌حالتی که مریض از آغاز در مرکزی بود که قابلیت و امکان جاری ساختن پرایمری PCI داشت که می بایست صورت پذیرد ، در غیر این شکل برای جابجایی مریض به راءس دیگری که دارنده تجهیزات ما یحتاج باشد ، محدودیت وقتی وجود داراست و این جابجایی نباید موجب حیف کردن فرصت طلایی برای معالجه مریض با سکته قلبی خواهد شد.

فرصت طلایی معالجه سکته وخیم قلبی ، از مواجهه مریض با قاب معالجه تا مفتوح کردن رگ مریض ، 120 دقیقه میباشد و نباید اقدامات اضافه موجب تعقل در معالجه مریض خواهد شد.

اما در سالهای اخیر کانال بسیار خیر از اورژانس و بیمار‌ستان های دارنده تجهیزات آنژیوپلاستی نخستین به وجود آمده میباشد که مریض را بعداز تشخیص مستقیما بدین مرکزها منتقل می نمایند. این طرح موسوم به طرح 24/7 موجب کاهش قابل توجهی در طول معالجه بیماران با سکته خراب قلبی گردیده‌است.

ولی فعلا در بخش اعظمی از کشورها ، و طبق سفارش های علمی درصورتی که بیماری در طول طلایی معالجه به مرکزی که دارنده تجهیزات آنژیوپلاستی نخستین وجود ندارد مراجعه کرده‌باشد ، به مراد سرعت در معالجه مریض از داروهای فیبرینولیتیک استعمال میشود و بعداز یکسری ساعت و با بهبودی اول ، مریض جهت آنژیوگرافی کرونر به راءس دارنده قسمت آنژیوگرافی ، جابجایی داده می‌گردد. براین اساس هم مریض فرصت مطلوب برای بازکردن رگ قلب را از دست نداده میباشد و هم اینکه معالجه قطعی حمله خراب قلبی زیر آنژیوگرافی قرار گرفته میباشد.

ادامه معالجه سکته وخیم قلبی
بعداز معالجه اول و گشودن رگ مسدود گردیده قلبی ، ما یحتاج میباشد بیماران برای پیش گیری از عوارض خراب سکته قلبی و معالجه آن‌ها در شکل بروز ، تا تعدادی روز (3تا 5 روز) بستری باشند. این بستری در روزهای نخستین در قسمت CCU بوده و مریض از دید علایم قلبی و آریتمی های احتمالی پایین مونیتورینگ مداوم قلبی قرار خواهد گرفت. پس از اعتقاد و باور از استوار بودن حالت مریض ادامه معالجه در سوا قسمت CCU قابل اجرا میباشد.

در طی بستری ما یحتاج میباشد آزمایشهای متفاوت برای نظارت عوارض سکته قلبی و انتخاب خطر تکرار حمله قلبی یا این که بقیه عوارض آن در بعدی شکل بگیرد. این استدلال‌ها دربرگیرنده:

تست خون برای رسیدگی ریسک فاکتورهای مریض مانند دیابت ، چربی خون بالا و نظارت کارایی همه و کبد.
نوار قلب روزمره برای رسیدگی آریتمی ها
اکوکاردیوگرافی قلب برای نظارت ساختمان قلب و اقتدار انقباضی قلب
و بقیه آزمایش ها مانند آزمایش ورزش و کپی قلب در شکل ضرورت.
داروهای بعداز سکته قلبی
بیماران با سکته قلبی بعداز گذراندن عصر خراب بیماری ، مورد نیاز میباشد به طور منظم زیر معالجه دارویی باشند. بعضی از این داروها برای ادامه معالجه سکته قلبی میباشد ، بعضی دیگر برای دوری از تکرار حمله قلبی و عوارض آن مصرف می گردد و بعضا از داروها هم می‌باشند مانند داروهای دیابت ، فشارخون بالا و چربی خون بالا که مریض یا این که از گذشته مصرف می کرده یا این که پس از تشخیص این بیماری ها ، ما یحتاج میباشد آغاز شوند.

آسپیرین: دارای اسم و رسم ترین داروی ضد پلاکت میباشد و ما یحتاج میباشد مجموع بیماران با حمله خراب قلبی -به شرط نداشتن خون‌ریزی فعال یا این که آلرژی به دارو- آن را تا نقطه پايان قدمت مصرف کنند.
داروی ضدپلاکت دوم: در بیماران با حمله خراب قلبی به جهت خطر زیاد تشکیل لخته خون ، تا 1سال پس از حمله قلبی ، به غیر از آسپیرین داروی دو‌مین هم برای مهار پلاکتها تجویز میشود که به آن "معالجه ضد پلاکتی دو دارویی" (DAPT) گفته می گردد. داروی دوم ضد پلاکتی قادر است از یکی‌از سه تیم داروی ذیل تعیین گردد:
کلوپیدوگرل مانند پلاویکس ، اسویکس و زیلت. این داروها تمامی 75 میلی گرم میباشند و روزمره یکی از آن ها مصرف می گردد. اما در بعضی از بیماران -به ویژه کسانی که استنت دارا هستند- در ماه اولیه بعداز حمله ، دوتا در روز تجویز میشود.

پراسوگرل با دوز 10 میلی گرم در روز و یک توشه در روز

تیکاگرولول با دوز 90 میلی گرم و دو توشه در روز

استاتین ها: داروهای استاتین (مانند آتوروستاتین و رزووستاتین) اگرچه به داروهای ضد چربی خون دارای شهرت می باشند اما غیر از ذیل آوردن کلسترول خون ، موجب استوار شدن پلاک های چربی باطن عروق کرونر و کاهش احتمال پاره شدن آنان هم می‌شوند. لذا مایحتاج میباشد اشخاص با حمله قلبی ، حتی با وجود نرمال بودن میزانچربی و کلسترول خون ، برای پیش گیری از تکرار حمله قلبی تا نقطه پايان قدمت از این داروها به کار گیری کنند.
داروهای مسدود کننده گیرنده "بتا" : مصرف این داروها آنگاه ازحمله قلبی موجب کاهش تعداد ضربان قلب و خودداری از ارتقا ضربان قلب در‌پی عمل های روزانه میگردد. لذا موردنیاز میباشد تا دو سال پس از حمله قلبی این داروها از قبیل ، پروپرانولول ، آتنولول و متورال گزینه استعمال قرار بگیرند. اما در بیمارانی که درپی سکته قلبی در گیر نارسایی قلب میگردند ، اشکال خاصی از این خانواده دارویی می بایست تا نقطه پايان قدمت و پایین حیث پزشک معالج ، مصرف بشود مانند بیزوپرولول ، کارودیلول و متورال سوکسینات.
داروهای مهار کننده آنزیم ACE یا این که ARB: تمامی این داروها در غایت یک شغل مشترک ایفا می‌دهند و آن مهار تاثیر آنژیوتانسینll ، میباشد. آنژیوتانسینll یک کدام از کارداران مخرب و مضر برای تندستی قلب و همه میباشد و مهار آن میتواند اثرات مثبت و مهمی در تندرست وقت گیر برهه زمانی قلب داشته باشد. مایحتاج میباشد بیماران پس از عصر خراب سکته قلبی تا مدتی و پایین حیث پزشک از یکی داروهای این خانواده مانند: کاپتوپریل ، انالاپریل ، لیزینوپریل یا این که لوزارتان به کار گیری کنند. ولی بازهم در بیماران با نارسایی قلب در ادامه سکته قلبی یا این که در اشخاص دیابتی موردنیاز میباشد این داروها به برهه زمانی وقت گیر تری ادامه پیدا نمایند.
داروهای ضد اسید معده: در بعضا از بیماران که سوابق خون‌ریزی از معده دارا هستند جهت دوری از تکرار خون ریزی معده در تاثیر مصرف داروهای وارفته کننده خون ، ما یحتاج میباشد از داروهای ضد اسید معده مانند پنتوپرازول استعمال شود. ولی این داروها برای بیماران با سن بالای 65 سال ، اشخاص باسابقه جراحت معده ، بیمارانی که از داروهای ضد التهابی مانند کورتون یا این که NSAID ها استعمال می نمایند و در اشخاصی که وارفارین یا این که NOAC ها مانند ریواروکسابان می‌خورند هم تجویز میگردد.
سایر داروها: در کنار این داروها مایحتاج میباشد معالجه های موردنیاز برای بیماری های دیگری مانند فشارخون بالا ، دیابت قندی ، نارسایی قلب و بیماری های روزنه ای قلب هم ادامه پیدا نمایند. برای کاستن از تعداد داروهای مصرفی و کاهش تداخلات دارویی ، در مواقعی که تعداد داروهای موردنیاز برای مریض زیاد باشد ، دکتر معالج به احتمال زیاد از داروهایی که به کارگیری چندگانه دارا هستند ، به کار گیری خواهد کرد. مثلا دارویی مانند کاپتوپریل برای معالجه سکته قلبی ، نارسایی قلب ، فشارخون بالا و دیابت قندی موثر میباشد لذا در بیمارنی که ترکیبی از این بیماری ها و ایرادات را دارا هستند ، می اقتدار از یک دارو بهره مند شد.

1- تجویز داروی فیبرینولیتیک
این داروها موجب شکسته شدن و حل شدن لخته های درون کرونر می گردند. این داروهای توانا ، که تحت عنوان ترومبولیتیک یا این که فیبرینولیتیک نیز شناخته میگردند ، به طور درون وریدی تجویز گردیده و لخته های خون را تکه تکه کرده و مسیر رگ قلبی را بازگشایی می نمایند. در شرایطی که معالجه با این داروها در سه ساعت نخستین سکته قلبی صورت بپذیرد ، شایسته ترین سود نتایج میشود. نتیجه ها نسبتاً رضایت قسمت فی مابین سه عدد شش ساعت به چشم میخورد. بعداز 6 ساعت تا 12 ساعت حاصل مثبت نسبی نتایج می گردد و بعداز 12 ساعت معالجه با این داروها سود مناسبی متخصص قلب نخواهد داشت.

اشکال مختلفی از داروهای فیبرینولیتیک وجود داراست که عبارتند از:

استرپتوکیناز (Streptokinase, SK)
اکتیلاز ، تی پی ای (t-PA)
آلتپلاز (Alteplase)
رتپلاز (Re-teplase)
و تنکتپلاز (TNK ase)
احتیاط: ولی این داروها به جهت توان بسیار متعددی که در حل کردن لخته و بافت فیبرین تن دارا هستند ، در بعضی از بیماران که خون ریزی دارا هستند یا این که در خطر بالایی برای خون ریزی قرار دارا‌هستند ، نباید مصرف شوند. لذا مایحتاج میباشد در حالتی‌که شما یا این که مریض شما حتی یک کدام از این حالت را دارید ، مسلما به پزشک استحضار دهید:

اشخاص با خون‌ریزی فعال
اشخاص باسابقه خون‌ریزی مغزی
اشخاص باسابقه سکته مغزی
سوابق تصادف یا این که ضربه اساسی در سه ماه پیشین
فشارخون بالای در اختیار گرفتن نشده
کار جراحی در یک ماه قبلی
خون ریزی داخلی در یک ماه قبلی
مصرف داروهای خاص مانند وارفارین یا این که NOAC مثل ریواروکسابان
آبستن بودن
بیماری های خونی خاص مانند کمبود فاکتور 8
2- اجرا آنژیوگرافی و آنژیوپلاستی اول
اینک شیوه پذیرش گردیده و استاندارد برای معالجه سکته وخیم قلبی ، ایفا آنژیوگرافی ، معلوم ساختن رگ سرگرم و برطرف کردن انسداد آن با بیرون کردن لخته خون یا این که گشودن رگ با استنت و بالون میباشد که به آن "آنژیوپلاستی اول" یا این که (Primary PCI) گفته میگردد.

آنژیوپلاستی اول ، دارنده نکات مثبت متعددی میباشد مانند:

مشاهده عروق قلبی و انتخاب حالت کلی بیماری
برطرف کردن بدون واسطه و نسبتا بی نقص لخته خون
معالجه تنگی موضوع ای رگ قلب ضمن برطرف کردن لخته خون
طراحی برنامه برای گشودن تنگی رگ های دیگر ، در شکل وجود
و کاهش خطر خون‌ریزی داروهای فیبرینولیتیک
با این درحال حاضر مهم‌ترین محدودیت در ایفا Primary PCI ، در دسترس نبودن تجهیزات آنژیوگرافی و کت لب در مرکز ها درمانی میباشد. در‌حالتی که مریض از آغاز در مرکزی بود که قابلیت و امکان جاری ساختن پرایمری PCI داشت که می بایست صورت پذیرد ، در غیر این شکل برای جابجایی مریض به راءس دیگری که دارنده تجهیزات ما یحتاج باشد ، محدودیت وقتی وجود داراست و این جابجایی نباید موجب حیف کردن فرصت طلایی برای معالجه مریض با سکته قلبی خواهد شد.

فرصت طلایی معالجه سکته وخیم قلبی ، از مواجهه مریض با قاب معالجه تا مفتوح کردن رگ مریض ، 120 دقیقه میباشد و نباید اقدامات اضافه موجب تعقل در معالجه مریض خواهد شد.

اما در سالهای اخیر کانال بسیار خیر از اورژانس و بیمار‌ستان های دارنده تجهیزات آنژیوپلاستی نخستین به وجود آمده میباشد که مریض را بعداز تشخیص مستقیما بدین مرکزها منتقل می نمایند. این طرح موسوم به طرح 24/7 موجب کاهش قابل توجهی در طول معالجه بیماران با سکته خراب قلبی گردیده‌است.

ولی فعلا در بخش اعظمی از کشورها ، و طبق سفارش های علمی درصورتی که بیماری در طول طلایی معالجه به مرکزی که دارنده تجهیزات آنژیوپلاستی نخستین وجود ندارد مراجعه کرده‌باشد ، به مراد سرعت در معالجه مریض از داروهای فیبرینولیتیک استعمال میشود و بعداز یکسری ساعت و با بهبودی اول ، مریض جهت آنژیوگرافی کرونر به راءس دارنده قسمت آنژیوگرافی ، جابجایی داده می‌گردد. براین اساس هم مریض فرصت مطلوب برای بازکردن رگ قلب را از دست نداده میباشد و هم اینکه معالجه قطعی حمله خراب قلبی زیر آنژیوگرافی قرار گرفته میباشد.

ادامه معالجه سکته وخیم قلبی
بعداز معالجه اول و گشودن رگ مسدود گردیده قلبی ، ما یحتاج میباشد بیماران برای پیش گیری از عوارض خراب سکته قلبی و معالجه آن‌ها در شکل بروز ، تا تعدادی روز (3تا 5 روز) بستری باشند. این بستری در روزهای نخستین در قسمت CCU بوده و مریض از دید علایم قلبی و آریتمی های احتمالی پایین مونیتورینگ مداوم قلبی قرار خواهد گرفت. پس از اعتقاد و باور از استوار بودن حالت مریض ادامه معالجه در سوا قسمت CCU قابل اجرا میباشد.

در طی بستری ما یحتاج میباشد آزمایشهای متفاوت برای نظارت عوارض سکته قلبی و انتخاب خطر تکرار حمله قلبی یا این که بقیه عوارض آن در بعدی شکل بگیرد. این استدلال‌ها دربرگیرنده:

تست خون برای رسیدگی ریسک فاکتورهای مریض مانند دیابت ، چربی خون بالا و نظارت کارایی همه و کبد.
نوار قلب روزمره برای رسیدگی آریتمی ها
اکوکاردیوگرافی قلب برای نظارت ساختمان قلب و اقتدار انقباضی قلب
و بقیه آزمایش ها مانند آزمایش ورزش و کپی قلب در شکل ضرورت.
داروهای بعداز سکته قلبی
بیماران با سکته قلبی بعداز گذراندن عصر خراب بیماری ، مورد نیاز میباشد به طور منظم زیر معالجه دارویی باشند. بعضی از این داروها برای ادامه معالجه سکته قلبی میباشد ، بعضی دیگر برای دوری از تکرار حمله قلبی و عوارض آن مصرف می گردد و بعضا از داروها هم می‌باشند مانند داروهای دیابت ، فشارخون بالا و چربی خون بالا که مریض یا این که از گذشته مصرف می کرده یا این که پس از تشخیص این بیماری ها ، ما یحتاج میباشد آغاز شوند.

آسپیرین: دارای اسم و رسم ترین داروی ضد پلاکت میباشد و ما یحتاج میباشد مجموع بیماران با حمله خراب قلبی -به شرط نداشتن خون‌ریزی فعال یا این که آلرژی به دارو- آن را تا نقطه پايان قدمت مصرف کنند.
داروی ضدپلاکت دوم: در بیماران با حمله خراب قلبی به جهت خطر زیاد تشکیل لخته خون ، تا 1سال پس از حمله قلبی ، به غیر از آسپیرین داروی دو‌مین هم برای مهار پلاکتها تجویز میشود که به آن "معالجه ضد پلاکتی دو دارویی" (DAPT) گفته می گردد. داروی دوم ضد پلاکتی قادر است از یکی‌از سه تیم داروی ذیل تعیین گردد:
کلوپیدوگرل مانند پلاویکس ، اسویکس و زیلت. این داروها تمامی 75 میلی گرم میباشند و روزمره یکی از آن ها مصرف می گردد. اما در بعضی از بیماران -به ویژه کسانی که استنت دارا هستند- در ماه اولیه بعداز حمله ، دوتا در روز تجویز میشود.

پراسوگرل با دوز 10 میلی گرم در روز و یک توشه در روز

تیکاگرولول با دوز 90 میلی گرم و دو توشه در روز

استاتین ها: داروهای استاتین (مانند آتوروستاتین و رزووستاتین) اگرچه به داروهای ضد چربی خون دارای شهرت می باشند اما غیر از ذیل آوردن کلسترول خون ، موجب استوار شدن پلاک های چربی باطن عروق کرونر و کاهش احتمال پاره شدن آنان هم می‌شوند. لذا مایحتاج میباشد اشخاص با حمله قلبی ، حتی با وجود نرمال بودن میزانچربی و کلسترول خون ، برای پیش گیری از تکرار حمله قلبی تا نقطه پايان قدمت از این داروها به کار گیری کنند.
داروهای مسدود کننده گیرنده "بتا" : مصرف این داروها آنگاه ازحمله قلبی موجب کاهش تعداد ضربان قلب و خودداری از ارتقا ضربان قلب در‌پی عمل های روزانه میگردد. لذا موردنیاز میباشد تا دو سال پس از حمله قلبی این داروها از قبیل ، پروپرانولول ، آتنولول و متورال گزینه استعمال قرار بگیرند. اما در بیمارانی که درپی سکته قلبی در گیر نارسایی قلب میگردند ، اشکال خاصی از این خانواده دارویی می بایست تا نقطه پايان قدمت و پایین حیث پزشک معالج ، مصرف بشود مانند بیزوپرولول ، کارودیلول و متورال سوکسینات.
داروهای مهار کننده آنزیم ACE یا این که ARB: تمامی این داروها در غایت یک شغل مشترک ایفا می‌دهند و آن مهار تاثیر آنژیوتانسینll ، میباشد. آنژیوتانسینll یک کدام از کارداران مخرب و مضر برای تندستی قلب و همه میباشد و مهار آن میتواند اثرات مثبت و مهمی در تندرست وقت گیر برهه زمانی قلب داشته باشد. مایحتاج میباشد بیماران پس از عصر خراب سکته قلبی تا مدتی و پایین حیث پزشک از یکی داروهای این خانواده مانند: کاپتوپریل ، انالاپریل ، لیزینوپریل یا این که لوزارتان به کار گیری کنند. ولی بازهم در بیماران با نارسایی قلب در ادامه سکته قلبی یا این که در اشخاص دیابتی موردنیاز میباشد این داروها به برهه زمانی وقت گیر تری ادامه پیدا نمایند.
داروهای ضد اسید معده: در بعضا از بیماران که سوابق خون‌ریزی از معده دارا هستند جهت دوری از تکرار خون ریزی معده در تاثیر مصرف داروهای وارفته کننده خون ، ما یحتاج میباشد از داروهای ضد اسید معده مانند پنتوپرازول استعمال شود. ولی این داروها برای بیماران با سن بالای 65 سال ، اشخاص باسابقه جراحت معده ، بیمارانی که از داروهای ضد التهابی مانند کورتون یا این که NSAID ها استعمال می نمایند و در اشخاصی که وارفارین یا این که NOAC ها مانند ریواروکسابان می‌خورند هم تجویز میگردد.
سایر داروها: در کنار این داروها مایحتاج میباشد معالجه های موردنیاز برای بیماری های دیگری مانند فشارخون بالا ، دیابت قندی ، نارسایی قلب و بیماری های روزنه ای قلب هم ادامه پیدا نمایند. برای کاستن از تعداد داروهای مصرفی و کاهش تداخلات دارویی ، در مواقعی که تعداد داروهای موردنیاز برای مریض زیاد باشد ، دکتر معالج به احتمال زیاد از داروهایی که به کارگیری چندگانه دارا هستند ، به کار گیری خواهد کرد. مثلا دارویی مانند کاپتوپریل برای معالجه سکته قلبی ، نارسایی قلب ، فشارخون بالا و دیابت قندی موثر میباشد لذا در بیمارنی که ترکیبی از این بیماری ها و ایرادات را دارا هستند ، می اقتدار از یک دارو بهره مند شد.